?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病,常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛,還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類:無(wú)癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)和猝死5種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。
冠心病在目前所有疾病中排在死亡原因的第一位,高于癌癥。2009年中國(guó)城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬(wàn),農(nóng)村為71.27/10萬(wàn),城市高于農(nóng)村,男性高于女性。
一. 危險(xiǎn)因素與誘發(fā)因素:
冠心病的危險(xiǎn)因素包括可改變的危險(xiǎn)因素和不可改變的危險(xiǎn)因素。了解并干預(yù)危險(xiǎn)因素有助于冠心病的防治。
可改變的危險(xiǎn)因素有:高血壓,血脂異常(總膽固醇過(guò)高或低密度脂蛋白膽固醇過(guò)高、甘油三酯過(guò)高、高密度脂蛋白膽固醇過(guò)低)、超重/肥胖、高血糖/糖尿病,不良生活方式包括吸煙、不合理膳食(高脂肪、高膽固醇、高熱量等)、缺少體力活動(dòng)、過(guò)量飲酒,以及社會(huì)心理因素。
不可改變的危險(xiǎn)因素有:性別、年齡、家族史。此外,與感染有關(guān),如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。
冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。
二. 臨床表現(xiàn):
1.癥狀:
(1)典型胸痛 因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā),突感心前區(qū)疼痛,多為壓榨痛,也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開(kāi)始,向上放射至左肩、臂,甚至小指和無(wú)名指,休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間,由冠脈痙攣所致,也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化,如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛,痛閾逐步下降,以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解,此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。
心絞痛的分級(jí):國(guó)際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法。
Ⅰ級(jí):日常活動(dòng),如步行,爬梯,無(wú)心絞痛發(fā)作。
Ⅱ級(jí):日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受限。
Ⅲ級(jí):日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。
Ⅳ級(jí):任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。
發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(常常超過(guò)半小時(shí)),硝酸甘油不能緩解,并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱,甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。
(2)需要注意 一部分患者的癥狀并不典型,僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力,或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒(méi)有疼痛,如老年人和糖尿病患者。
(3)猝死 約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。
(4)其他 可伴有全身癥狀,合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)。
2.體征
心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無(wú)特殊。患者可出現(xiàn)心音減弱,心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者,可于相應(yīng)部位聽(tīng)到雜音。心律失常時(shí)聽(tīng)診心律不規(guī)則。
三.冠心病相關(guān)輔助檢查:
1.心電圖
心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段,還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無(wú)特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低,變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過(guò)性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn):①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置(梗死后數(shù)天至數(shù)星期)。③慢性或陳舊性期(3~6個(gè)月)僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上,則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置,則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。
2. 冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)
是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等,并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像(OCT)是一種高分辨率斷層成像技術(shù),可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。
3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)
包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)(如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等)。對(duì)于安靜狀態(tài)下無(wú)癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者,可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血,通過(guò)心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用,結(jié)果陽(yáng)性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。
4.動(dòng)態(tài)心電圖
是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究,所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化,如一過(guò)性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無(wú)創(chuàng)、方便,患者容易接受。
5.超聲心動(dòng)圖
超聲心動(dòng)圖可以對(duì)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查,是目前最常用的檢查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。但是,其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。
6.核素心肌顯像
根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛,以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),則可提高檢出率。
7.血液學(xué)檢查
通常需要采血測(cè)定血脂、血糖等指標(biāo),評(píng)估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。
8.冠狀動(dòng)脈CT
多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、低危、快速的檢查方法,已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。
三.冠心病的診斷:
冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀,再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù),以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。
四. 冠心病的防治:
冠心病的防治包括:①生活習(xí)慣改變:戒煙限酒,低脂低鹽飲食,適當(dāng)體育鍛煉,控制體重等;②藥物治療:抗血栓(抗血小板、抗凝),減輕心肌氧耗(β受體阻滯劑),緩解心絞痛(硝酸酯類),調(diào)脂穩(wěn)定斑塊(他汀類調(diào)脂藥);③血運(yùn)重建治療:包括介入治療(血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù))和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對(duì)同一病人來(lái)說(shuō),處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制,而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳,需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。病人需在專業(yè)心血管醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范治療。