2013年01月21日 山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院、山東省立醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，唐蓉

關(guān)于“試管嬰兒”指征的討論山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院、山東省立醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，唐蓉

（2012年山東淄博第一屆全國公益性婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會議授課錄音整理）

謝謝夏（恩蘭）授，首先感謝中國婦產(chǎn)科網(wǎng)和齊都醫(yī)院給我們提供這么好的一個平臺來相互的交流。生殖醫(yī)學(xué)呢是從我們婦產(chǎn)科分出去的，是一個可以說很年輕的一個小的學(xué)科，但是這幾年呢發(fā)展非常的快。就是有一點點遺憾的是，就是因為我們生殖醫(yī)學(xué)和我們大婦產(chǎn)科的交流，好像我覺得以前呢好像說不是太多。所以說我們相互之間的理解和溝通可能也是不太多，所以說我希望我今后能夠多參加這方面的會議，和大家多交流。這個題目呢原來定的就是上面寫的是IVF-ET指征和促排卵難點的這個一個討論。但是我看因為下午孫偉教授要對促排卵做一些比較多的講解，所以說我把那部分內(nèi)容呢最后我加了一張幻燈，我重點在討論我們IVF-ET的指征的上面。我非常同意前面教授，像李教授還有王教授夏教授的，就是說他們的觀點，就是說作為那個不孕癥的治療來講，實際上越來越多的其實我們宮腹腔鏡實際上是應(yīng)該在這個不孕癥的診斷和治療方面起到非常非常重要的作用。如果是在做輔助生殖以前，我們都能做過宮腹腔鏡的探查和治療的話是更有利于病人的。那么我們不單單是輸卵管性的不孕，那么我們還有比如說亞臨床的子宮內(nèi)膜異位癥，那么我們原因不明不孕的診斷，這些呢實際上對腹腔鏡它占有非常多的優(yōu)勢，那么它能夠明確診斷。當(dāng)然我們的國情是，現(xiàn)在是腹腔鏡呢還不是說完全的普及。而且對于患者來講，有的人可能做了腹腔鏡以后，她也沒有精力再去做IVF了，所以說還是存在一點差距。但是說對于IVF來講，我們也認(rèn)為還是覺得先有個腹腔鏡的經(jīng)過可能會更好一些。當(dāng)然有的我們再看看我們關(guān)于這個指征的討論。希望和大家能夠我們來做一個共同的一個溝通。

我們國家實際上我們來講，就是我們衛(wèi)生部在03年發(fā)了一個輔助生殖技術(shù)的規(guī)范。那么對我們IVF-ET的適應(yīng)癥做了個明確的規(guī)定。那么第一條就是說輸卵管因素那么就是各種因數(shù)造成的配子運送障礙，實際上就重點就是輸卵管。那么這里邊它沒有詳細(xì)的說一定是雙側(cè)輸卵管阻塞，也可能有輸卵管的粘連，那么也是在其中的。她就是運送障礙，那么她輸卵管粘連也造成不孕。那么第二個指征呢就是排卵的障礙，第三個呢子宮內(nèi)膜異位癥。那么再有一個呢我們就是說男性因素，就是少、弱精子癥，再有一個呢就是原因不明的不育和免疫性的不育。

這里邊呢也把它放到里邊了。那么我們簡單看一下男性因素嚴(yán)重的男性因素，那么我們要做單精子的顯微注射。所以這里邊我們這些，如果女方是患有不孕癥，他男方有這個問題的話，那么我們可能去做腔鏡就是做腹腔鏡的手術(shù)，那么可能就要慎重的考慮。比如說丈夫患有嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥，那么精子活動精子少于500萬以下的話，那么要做ICSI。那么呢還有梗阻性的無精子癥，就是不可逆的。再有呢就是生精障礙，頂體異常，體外受精失敗，當(dāng)然這是無疑的。再有一個可疑免疫性不育，我們經(jīng)過IVF治療沒有效果的。還有一點呢就是說現(xiàn)在我們需要做胚胎植入前診斷的，那么我們必須做ICSI。那么這一部分病人可能我們也沒有必要去整理她的輸卵管。

再有呢就是人工受精，我們實際上人工受精，主要是針對還是說輕度的男性的生育障礙，那么少精、弱精，那么程度比較輕。液化的異常啊，性功能的障礙啊等等。還有女方就是宮頸因素和心理因素。那么最初的治療呢，免疫性不育和原因不明性不育也可以做人工受精。但是人工受精成功幾率，妊娠的幾率是比較低的，因為它受多種因素的影響，那么女方的輸卵管因素也是對它有影響的。那么這部分病人，當(dāng)然也是可以通過對輸卵管的治療以后那么做人工受精也是可以。但是呢它因為它的幾率比較低，對于合并男性因素的女性輸卵管不孕的患者，那么我們還是建議做試管嬰兒。因為試管嬰兒的成功率，現(xiàn)在已經(jīng)平均實際上到了百分之五六十，那是以前百分之三十，是最初的階段。

那么當(dāng)然我們還有一個供精的需要做。丈夫沒有精子或者說他的精子不能用的，那么我們要做供精人工受精。那么像現(xiàn)在來說，供精人工受精實際上我們，雖然說規(guī)定的指征里邊有嚴(yán)重少弱精子癥可以做供精，或者梗阻性無精子癥。但是我們嚴(yán)格的掌握，現(xiàn)在來說我們的指征實際上僅僅98%是不可逆的無精子癥。這一部分患者，就后邊這部分我們還是建議他做單精子顯微注射來生他自己的孩子。這部分我們會給他詳細(xì)的講明他的，反復(fù)講它的利弊，我們不允許再做供精人工受精了。這個可能以后我們的規(guī)范也可能會再修改。這一兩年也是在衛(wèi)生部也是在領(lǐng)導(dǎo)在做這一方面的工作，可能很快新的規(guī)范也會出來。那么再有呢就是這個嚴(yán)重的遺傳疾病，丈夫的精子，就是說他家的嚴(yán)重生育遺傳的一些疾病不易遺傳下去的，那么我們只能做供精的人工受精。那么對于這部分患者來講，如果她女方確實也有輸卵管的問題，我們是不是也要去整理完以后，再做供精人工受精呢，我們也比較困惑。這個呢我們在后邊也是要根據(jù)病人的需求和我們就是說當(dāng)時的條件，因為人工受精還是幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)的低于試管嬰兒。對于供精人工受精來講，我們的成功率實際上更高，因為女方因素少，妊娠的幾率在百分之六七十。

那么當(dāng)然還有一部分就是說我們做胚胎植入前的遺傳學(xué)診斷。就是說非整倍體啊，就是說這些我們能夠做的，這些呢我們只要做胚胎遺傳學(xué)診斷，那么一定是要做試管嬰兒的。那么這一部分患者我們也是要做。這樣呢，現(xiàn)在目前現(xiàn)在山東來講，是我們中心AID和那個供精人工受精和青醫(yī)叫青島婦幼保健院，可能是我們兩個中心可以做供精人工受精。那么PGD呢就只有我們醫(yī)院可以做，就是說這個這是這一部分。

那么我們前面關(guān)于輸卵管因素，那么我們就討論一下。那么輸卵管因素，我們也是婦產(chǎn)科大夫也好，還有我們也好，有時候也是會和病人在溝通的時候也會有猶豫。那么到底我們是做試管嬰兒呢還是做輸卵管的整理手術(shù)呢。就是說那么我們想還是要根據(jù)患者的就是說情況來定。

那么你像近端阻塞，前面我們那個實際上兩位教授談了輸卵管的治療，我們談了很多。所以說我們，我這里不詳細(xì)的講，當(dāng)然輸卵管都切掉了肯定是需要做的。那么就是說對于嚴(yán)重的輸卵管病變，那么我們可能還是認(rèn)為做試管嬰兒更好，那么這就是一個綜合分析綜合評價的問題。那么如果患者年齡大呢，就是說我們知道生育功能在隨著年齡的增加是逐漸下降的，35歲以后是急劇下降，到40歲以后就更低。那么還有一點就是說我們還要注意一點卵巢儲備。有的人雖然年輕，但是她卵巢功能不好的，那么這一部分患者我們做手術(shù)以前，也是要綜合評估。所以說我們的建議的話，或者是病人在我們那就診，我們會根據(jù)她的，就是說患者自身的年齡，卵巢功能，丈夫的情況，還有她輸卵管的情況來綜合評估，給她建議一個選擇方式。

那么這個呢，就是輸卵管積水的診斷我就不再講了，前面我們教授也講過，那么輸卵管主要是造影，那么當(dāng)然我們的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡，目前是這么認(rèn)為的。

那么輸卵管積水對試管嬰兒的影響我們李教授已經(jīng)談過了，所以說對于輸卵管積水的患者，那么輕度的我們?nèi)匀皇钦J(rèn)為是做手術(shù)，整理以后那么如果她沒有丈夫的問題，那么她的卵巢功能好，我們還是建議她整理好以后，那么給她自然妊娠的機會。那么這一點呢，我也是想給我們就是說婦科的大夫有一個建議，我們一般來講都會告訴病人，哎呀你做完了手術(shù)以后趕緊懷孕吧，半年懷孕最好，半年懷不上，一年。病人呢給她一個，當(dāng)然就是說我們有大量的數(shù)據(jù)近期半年以內(nèi)懷孕的幾率比較高，一年以內(nèi)可能百分至七八十有懷孕的可能，如果不懷，那么一年以后可能懷孕的可能性就比較小了。那病人非常緊張，在非常緊張的狀態(tài)下，她的妊娠幾率也是會降低的。所以說我們在跟病人溝通的時候，就是盡量看看怎么樣能掌握這個尺度，不要讓她太過于緊張。也不要讓她太就是說一直等下去，等到兩年不懷孕，也耽誤了我們治療的時機，所以說這里邊呢也是我的一個建議。

那么就是說輸卵管積水對于IVF就是說結(jié)局的的影響，大多數(shù)觀點認(rèn)為是我們需要切除的，因為前面那么多不利的因素，但是呢也有文獻認(rèn)為呢沒有那么嚴(yán)重，沒有那么可怕，輸卵管積水不一定需要在試管嬰兒以前處理。我們呢也是在臨床過程當(dāng)中這個治療我們沒有還沒有做，就是說，有積水的懷孕幾率確實是低，但是她不是說她一定不能懷孕。對于我們來講，就是說剛才李教授也說，造影診斷了積水，B超如果也不一定能看到，確實是這樣的。但我們的觀點如果B超看不到的話，就說明她僅僅是可能輸卵管的阻塞，那么她的積水在平時沒有。這種她的影響可能會小一些，所以說我們的建議一般是如果B超看不到積水的情況下，我們在IVF以前可以不處理它。但是呢也有患者就是說在B超我們一開始是看不到，但促排卵以后，隨著雌激素水平的增加，她的輸卵管積水會顯現(xiàn)出來，那么這部分患者呢我們也可以在做完胚胎移植以后，如果她沒妊娠，我們可以將在做人工胚胎移植以前，那么把輸卵管積水處理掉。一般我們是現(xiàn)在是這樣掌握的，就是關(guān)于輸卵管積水的處理方式確實是也是一個比較困擾的問題。那么切除輸卵管，確實有文獻報道對輸卵管的功能對卵巢的影響確實是存在的，我們也見過這樣的患者。那么做完輸卵管的手術(shù)以后，沒有卵了，促排卵以后呢，那么FSH到了20多30多，促不起來。 當(dāng)然這個人，可能她在手術(shù)以前卵巢功能就不算好，所以說我們在做婦科不管卵巢的手術(shù)也好，輸卵管的手術(shù)也好，我建議我們先做一個卵巢功能的評估，這樣的話你到以后，如果患者有什么問題再找你，你也可能有話好說一點，當(dāng)然我們要注意保護卵巢的功能。卵巢和輸卵管的血應(yīng)。那么現(xiàn)在可能做的比較多的還是近端的結(jié)扎和遠(yuǎn)端的造口，這樣對輸卵管積水是有好處的。當(dāng)然這些建議我們也是想，我們做IVF的醫(yī)生建議患者去找我們婦科醫(yī)生做這個手術(shù)的時候，我們也不是說，就是有的大夫可能會有誤解，你看她明明是她丈夫的問題，她來讓我們把這個女性的這個輸卵管給她扎掉，這什么意思啊。這樣呢確實是對患者來講是比較痛苦的事情。比如說我們也曾經(jīng)遇到過這樣的患者，她丈夫就是個嚴(yán)重的少、弱精癥，需要做單精子顯微注射的，那么她輸卵管又有積水，我們建議她去做把輸卵管積水處理掉，再做IVF。婦科大夫就不是太理解，她老公的問題，你把她給切了她就等于絕育了。那么她確實她對于我們婦科大夫來講，我們做這種手術(shù)也是非常謹(jǐn)慎的，那么給她絕育了，她絕育了以后那么她將來也可能不理解，再找我們怎么辦，那么當(dāng)然這個事先都要溝通好。所以這里邊呢也是我們比較困擾的問題，當(dāng)然我們?nèi)绻覀円彩沁@個建議，如果她的輸卵管你在探查的時候感覺她還有希望妊娠，因為我們做手術(shù)做多了大家都有這個經(jīng)驗。如果有數(shù)據(jù)的話當(dāng)然更好，就是什么樣的輸卵管保留起來懷孕的幾率大，那么我們再做保守性的手術(shù)或者是做絕育性的手術(shù)，那么這個是我們處理的一個原則。我們也不是說就是說就那么教條，就是說對于丈夫因素的問題，那么我們這個也是要慎重考慮的，就是夫妻倆商量一定要是決定好了那么才能去做這個手術(shù)。當(dāng)然就是說，對一方來講是會有不公平，這里邊也有一些倫理問題，比如說她離婚了又怎么辦，對于這個就是說這個女的來講也是很不公平的問題，當(dāng)然這是我不在我們這里討論這些。但是我就在想我們在做手術(shù)以前可能會想的更多一些。那么當(dāng)然我們也有一種辦法就是抽取輸卵管的積液，然后用抗生素。妊娠率呢可以提高，但是呢還是有的效果還是不是太好。再有一個我們最希望，我們有一個東西把那個輸卵管近端堵住，那么我們就省事了。就不用去開肚子，也不用做腹腔鏡，病人很省事。那么栓堵術(shù)在我們計劃生育里邊實際上也是做了很多年，但是呢我們的栓堵和計劃生育的栓堵還不一樣，因為我們希望她堵住了輸卵管，但是她還能懷孕。所以這個到目前為止呢，是還沒有文獻報道的，但是我們知道有一個在北京有一個醫(yī)院，不是北京東北的，大概是沈陽的有一個大夫他在做一種金屬好像是彈簧架的一種栓塞。我們有積水的病人到那去，然后做了以后，堵了以后再回來做試管嬰兒懷孕的。但是那種他還沒有做大樣本的報道，因為本身這個夾子它是不是那么牢固，它是不是能夠掉到宮腔里邊來，那么它對胚胎有沒有毒性，這些呢都很難說。但是我們都希望有一種無毒的，能夠很牢固的栓在那個地方的，或者以后還能夠取掉的，那么這種東西那么如果我們婦產(chǎn)科醫(yī)生能夠找到這么一個東西的話，對我們輸卵管積水的患者來說，那是非常的好。那么就是說重建手術(shù)，就是這是和我剛才講的意義是一樣的，不再重復(fù)了已經(jīng)講過了。

那么輸卵管切除手術(shù)對卵巢功能的影響就是說我們一直是很擔(dān)心，所以說我們在切除的時候，我們都知道我們的手術(shù)技巧非常的重要，我覺得我們大家都很清楚，這里我不講。

那么就是說對于輸卵管的處理，前面也就是說關(guān)鍵就是大家要注意我們就是對血運的保護，就是對卵巢功能的擔(dān)心的關(guān)注，那么對我們的手術(shù)非常有利。那么再有一個呢就是說子宮內(nèi)膜異位癥和試管嬰兒，那么這個呢也是大家也是有些爭議的。但是說呢現(xiàn)在就目前的觀點，我們看一下哈，那么它的發(fā)病率我們不講了，大部分都是輕度的中度的，那么生育指數(shù)，它的生育能力是降低的。

那么這個是我們婦產(chǎn)科學(xué)會07年的一個就是說一個診斷的流程。那么對于子宮內(nèi)膜異位癥，還有我們根據(jù)這不同的那個就是說那個患者就診的目的，那么我們來看她做什么。單純痛經(jīng)比較好辦，沒有生育要求呢。那么盆腔包塊那么我們要做手術(shù)，那么我們主要看這個不孕這一條線，不孕這一部分，我們還是建議她最好是做宮腹腔鏡的聯(lián)合的探查。那么年齡小的患者，那么我們還是先做最簡單的治療，人工授精呢或者促排卵。實際上我認(rèn)為做人工授精，實際上講如果她丈夫沒有問題的話，解決不了很多問題，不如做試管嬰兒。那么如果確實是說丈夫精液輕度的有問題的話，我們做人工授精還是能夠解決一部分問題的。那么對于你像我們Ⅲ期到Ⅳ期的子宮內(nèi)膜異位癥，那么還是建議她直接做試管嬰兒。那么這一點也是有個擔(dān)心，因為子宮內(nèi)膜異位癥，如果比較大的子宮內(nèi)膜異位癥呢，6個公分以上，那么有的是建議是直接做手術(shù)。因為還有一個子宮內(nèi)膜異位癥因為在我們就是臨床診斷和術(shù)后診斷，還會有一點差別，因為個別呢可能還是一個惡性的腫瘤。這種我們做子宮內(nèi)膜異位癥疑診收進去以后做手術(shù)，也會有這種病理診斷但是很少。所以說如果是我們不做手術(shù)的話，那么我們一定要給患者講清楚這個風(fēng)險。

那么說說伴有不孕的處理原則。最好是做手術(shù)明確診斷，那么這個手術(shù)我們也是要注意就是說保護我們的卵巢。我們就先呼吁保護我們的卵巢，我們在做試管嬰兒呢就怕患者沒卵了。那么單純藥物治療不能改善的，那么我們還是建議她要積極的治療。因為大家知道子宮內(nèi)膜異位癥，隨著它時間的增加，那么來一次月經(jīng)實際上它是加重一次，她的卵巢卵泡那么受到破壞一次。那么呢，所以說我們積極地治療是對我們子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的一個最好的一個辦法。那么在治療3到6個月，我們不要等過多的時間，那么我們還是建議她做體外的助孕的治療。這是09年的一個我們的一個輔助生育的技術(shù)診療的一個指南上面定的這個。那么呢對于原因不明的不孕患者呢，那么可疑的話還是我們強調(diào)還是腹腔鏡，還是有好處。那么腹腔鏡這里邊也是個和患者溝通的問題，患者她就是不接受，那么實際上呢我們給她做促排卵，做人工受精，或者是做試管嬰兒，還是有指征的，還是可以做，因為試管嬰兒畢竟助孕成功率還是高，而且呢，大家知道子宮內(nèi)膜異位癥實際上妊娠以后那么她對她的治療時間效果是等于是治療了10個月。將近2年哺乳期實際上也有，那么她不排卵，她子宮內(nèi)膜異位癥也會得到控制。那么就是說對治療我們主張積極一點，那么3個月到半年，如果不懷孕，不管什么辦法，那么你做手術(shù)以后也好，或者促排卵指導(dǎo)同房也好，或者做人工受精也好，那么我們呢，建議她不要等太多的時間。在這里邊也是有一個跟患者溝通的問題，就是說往往我們有時候醫(yī)生說話呢造成患者的過于的緊張也是不利于她妊娠。就是說怎么溝通能讓她以一個平和的心態(tài)那么能夠經(jīng)歷這個過程，如果她總是有一定的懷孕幾率，那么不懷孕那么再做試管嬰兒也不是說多么了不起的問題。但是我們就在臨床當(dāng)中碰到，病人來了就是說大夫說的我做完了這個內(nèi)膜異位癥手術(shù)必須半年以內(nèi)懷孕，我懷不上就麻煩了，她很緊張很緊張，每個月她就是只有在就是說檢測排卵，排卵期才同房才有性生活，其他時間她都沒有性生活，她都就等著那一天，兩個人很大的壓力，這樣反而不利于病人懷孕。

那么重度內(nèi)異癥呢，我們還是建議她就是說根據(jù)內(nèi)異癥的這個，根據(jù)患者生育要求的話，我們還是建議她就是說盡早的做試管嬰兒更好。那么就說做試管嬰兒以前要不要做手術(shù)，實際上在我們這也是有爭議的。就是說但是有數(shù)據(jù)有資料還是有比較多的資料表明，就是手術(shù)就是說手術(shù)清除內(nèi)膜異位癥病灶，并不增加IVF-ET的成功率妊娠率。所以說呢對于手術(shù)就是說我們還是個體化，根據(jù)病人的情況來定。那么病人沒有痛經(jīng)，那么我們的病灶呢，不影響她，沒有懷疑她惡性的傾向，就或者惡性的傾向很低，那么我們還是建議她可以穿刺，穿刺抽出囊腫的囊液，然后呢我們做超長就是說用打GnRH-a來控制子宮內(nèi)膜的那個，就是說那個異位病灶的生長，那么改善她盆腔的環(huán)境，那么我們這樣呢能夠得到比較好的IVF的成功率。但是如果異位病灶比較大，7或者8個公分，我們擔(dān)心她會隨時有破了，那么穿刺有的根本就抽不動，那么這種情況下的話，也不是說不可以考慮手術(shù)。但是不管怎么樣，我們還是以對她卵巢儲備的擔(dān)心為主，我們還是要注意保留她的卵巢儲備。對于卵巢功能不好的人，那么我們在做手術(shù)以前也可以，這個先做試管嬰兒的手術(shù)，就是說先把胚胎，得到卵，得到胚胎，我們把它凍起來，那么然后呢我們再去做手術(shù)這也是個辦法。雖然我前面有就輸卵管積水的時候有講到了有一個病人，她的卵巢功能不好，那么我們就不敢給她做輸卵管的手術(shù)，但是她做了一次就取到一個兩個卵，兩三個卵那么得到一兩個胚胎，她的胚胎還不錯，移了有五六次她都不懷，不懷最后就下決心，我告訴她那你就把胚胎凍起來，然后我們再去切除輸卵管，然后我們再來移胚胎。然后呢她就第八次的時候，我們?nèi)×藘纱温眩驗樗还菜淮尉湍艿玫絻扇齻€卵，那么有兩個胚胎凍上了，然后她把輸卵管切掉了，然后我們給她移植胚胎，她就懷孕了，生了一個女兒很好。那么對于內(nèi)異癥的情況來講，如果她這個卵巢不影響我們?nèi)÷眩瓦@個囊腫，我們也可以這樣做。就是卵巢功能不好的人，所以說我們可以倒過來走，也以正著走，當(dāng)然這種情況我們一定要和患者溝通好。

那么再有一個就是我們多囊卵巢綜合癥，那么是不是該不該做，或者說什么時候該做試管嬰兒呢，這是我們排卵障礙的一種。那么當(dāng)然是注意事項，那么我們排卵障礙包括很多，就反復(fù)促排卵不排卵的，那么只有做試管嬰兒。那么對于多囊卵巢綜合癥，那么現(xiàn)在診斷標(biāo)準(zhǔn)，我覺得大家可能已經(jīng)知道我們國內(nèi)那么我們自己有一個就是說診斷標(biāo)準(zhǔn)我們自己有一個行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。我很榮幸是我們陳教授帶著我們中心的大夫那么為主，那么做了一個這個標(biāo)月經(jīng)規(guī)律的我們不診斷她多囊卵巢綜合癥。那么如果有表現(xiàn)可以診斷相應(yīng)的高雄激素血癥啊或者是PCO啦。但是不診斷PCOS。那么呢還有這兩條，高雄激素或者高雄激素表現(xiàn)，超聲合并PCO，那么就是說這任何一條就是說任何的兩條，我們可以診斷PCOS在我們國家。但是我們要注意，月經(jīng)規(guī)律的患者我們不診斷她PCOS。那么當(dāng)然我們要排除這些異常，這些大家都知道。再有呢還有一部分人會有肥胖，但是說它不是診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們會要考慮她肥胖的這個因素，50%的肥胖在PCO患者當(dāng)中會有產(chǎn)生。對于這一點我也覺得肥胖在我想是幾月份去年大概是11月份，就美國ASRM有個會議上，就美國ASRM的生殖醫(yī)學(xué)年會上，它關(guān)于肥胖對不孕癥的影響，這里邊所以說有一個專題一個講座。我們肥胖實際上也是影響患者生育的，影響這個女性的健康，她百分之七十的就是說沒有其他不孕因素的肥胖患者，經(jīng)過減肥控制體重以后，她能夠懷孕。所以說現(xiàn)在我們現(xiàn)在女性肥胖的也越來越多，生活環(huán)境生活習(xí)慣都有影響。PCO也是一個方面。所以說對于肥胖的不孕癥患者，實際上我們應(yīng)該首先建議她去減肥。我有個印象特別深的就是我有一個朋友，她就是因為輸卵管粘連，年齡已經(jīng)36了然后呢是個不孕。一開始讓她就是輸卵管周圍粘連嘛讓她先做腹腔鏡手術(shù)，她也不太接受，她就是要做試管嬰兒。那么我們就說你可以做，做了結(jié)果呢，她懷孕懷了宮外孕了。她做手術(shù)我就去看她，哎呀那個手術(shù)當(dāng)中，那個腹腔鏡底下，那個輸卵管底下全是一層厚厚的脂肪，那個輸卵管就被那個脂肪就是拽著，就是輸卵管粘連，就是周圍彌散不好啊，輸卵管迂曲啊，她就是這種表現(xiàn)，就是脂肪把輸卵管的功能影響了。所以說呢，我建議她去減肥，到現(xiàn)在她還沒有回來，不知道她怎么樣。當(dāng)然我們就是說對于肥胖患者不孕，我們要建議她先減肥以后再來做不孕癥的治療，這是最好的，一部分人就自己懷了。

那么對于PCO患者，那么我們的治療首先那么她如果沒有其他的因素，那么沒有合并她丈夫的問題，那么我們還是先恢復(fù)她的排卵，治療不孕。那么這些步驟呢大家都很熟悉，那么減肥啊，做內(nèi)分泌的調(diào)整啊，降雄激素啊。促排卵我們有很多的藥物，那么一線我們要強調(diào)一點，那么一線我們還是提倡用一線最簡單的藥物克羅米芬。那么一線藥物如果效果不好，那么我們可以用HMG。那么來曲唑我們的應(yīng)用要慎用，因為來曲唑的藥物稍微彌散沒有促排卵這一條，那么我們建議要給患者知情同意以后，那么你再用來曲唑。那么個別的我們也可以用先用達必佳給她誘導(dǎo)激發(fā)一下，那么她再促排卵。因為促排卵非常困難的患者，那么我們對于多囊卵巢患者促排卵我們最擔(dān)心的就是過度刺激，我們在后邊再簡單提一下。

那么對于她多囊卵巢綜合癥的患者，那么經(jīng)過了六個周期甚至更多的促排卵治療，那么她仍然不懷孕的，那么我們還是建議她做試管嬰兒。或者也可以，比如說合并輸卵管問題的，可以做腹腔鏡的探查，整理輸卵管，那么卵巢適當(dāng)?shù)拇蚩住：竺嫖覀円徇m當(dāng)?shù)拇蚩椎膯栴}。那么對于大于35歲，年齡大的對超過35歲的患者，我們建議就是做手術(shù)還是要謹(jǐn)慎，那么我們還是要建議她積極地做試管嬰兒。促精治療更好，尤其是合并輸卵管粘連或者通而不暢的。那么男方因素呢我們更不用提了，那么我們就直接做試管嬰兒。

那么PCO的手術(shù)治療，實際上最經(jīng)典的我們最早婦產(chǎn)科就多囊卵巢的這種斜切。那么對于手術(shù)的治療我們就是擔(dān)心，就是說我們還是認(rèn)為一定要謹(jǐn)慎。因為你打孔就是說這個激光它的熱效應(yīng)也可能你覺得打的孔不多，但是你可能持續(xù)的時間長了，對卵巢皮質(zhì)的損傷可能比較嚴(yán)重。打孔以后或者斜切以后造成卵巢早衰到我們那去的，或者說卵巢功能不好的到我們那去的也是有，這個數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計。所以說我們不是說不能做這個手術(shù)，但這個手術(shù)我們做這個手術(shù)要謹(jǐn)慎，就是我們就擔(dān)心這個問題。那么還有呢就是我們的維持促卵的穿刺治療。對于嚴(yán)重的多囊卵巢患者來講還是有一定的好處。穿刺治療一個未成熟卵，我們可以體外培養(yǎng)以后，那么做胚胎的移植。在穿刺治療或者促排卵患者的反應(yīng)會好一些。所以這個呢當(dāng)然說我們基層醫(yī)院不好做，當(dāng)然可以推薦到我們那里去。

那么再有一個我們看一下原因不明的不孕。實際上原因不明不孕它的診斷，就是說現(xiàn)在沒有是不是說經(jīng)過腹腔鏡探查以后就是金標(biāo)準(zhǔn)呢，也可能。因為但是現(xiàn)在呢并不是一定的，因為就我們目前的技術(shù)水平診斷水平來講，很多因素我們是無法去查知的。那么比如說你說輸卵管，通常性我們可以去通過腹腔鏡美蘭通液來證實，那么她的功能如何評價，那么輸卵管纖毛的功能。那么輸卵管不單單是通，我們功能可能會更重要。那么她的精子卵子的結(jié)合問題，那么受精障礙的問題，我們在做試管嬰兒以前是沒法去診斷的那么等等呢。但是呢不管怎么樣，我們的教科書上我們規(guī)定，就是說我們的原因不明不孕的診斷，我們可以通過這么幾個標(biāo)準(zhǔn)來，那么排卵精液，就沒有查到原因我們說她是原因不明不孕，當(dāng)然最好是通過腹腔鏡的證實。如果沒有做腹腔鏡的話，我們也是要打個問號。這一部分病人占百分之三十左右在不孕癥里邊。

那么治療原則當(dāng)然就是我們給她促排卵，那么她自然形成一個排卵，那么我們就給她多促幾個，給她多幾個排卵提高妊娠幾率，這是一個辦法。那么人工受精也能夠檢出就是說對男性精漿的免疫因素可以去掉。我們也可以先做人工受精，做完幾個周期，那么呢如果這些辦法都沒有效，我們還是建議做試管嬰兒。那么對于年齡大的，卵巢功能不好的，那么我們建議早做試管嬰兒。因為人工受精的幾率實際上不到百分之二十，也就百分之十幾。所以說我們試管嬰兒的成功率那么百分之五六十，所以說呢患者她還是愿意選擇試管嬰兒。那么人工受精不是不可以做，是可以的但是我們還是要根據(jù)患者的情況來定。

所以說當(dāng)然就和前面我們所擔(dān)心的，實際上試管嬰兒它也是存在很多擔(dān)憂的，倫理道德的問題啊，法律法規(guī)的問題啊，患者心理問題啊，那么這些呢所以說總總的這些因素來講，我們不能過度的不能擴大試管嬰兒的指征。對于我們來講，我們就是我很同意前面李教授那個不好意思就是說我們要做一個李教授的話哈，我們一定要做一個很聰明的大夫，給患者一個恰當(dāng)?shù)闹委煟敲淳褪钦f這些影響都是我們擔(dān)憂的。

那么我們對不孕癥患者的治療呢就是一個綜合全面的分析。要考慮她不孕癥的原因，輸卵管了，內(nèi)異癥啊，排卵異常啊這些因素。但是我們還要結(jié)合綜合考慮年齡，卵巢儲備，就是說這是我們做IVF特別呼吁的，我們說什么都好辦，沒有卵了，就很難辦。那么供卵非常非常的困難，就是我們國家是有條件的供卵，怎么叫有條件呢，我們不允許專門去供卵的。我們是可以就是說做治療不孕癥的患者，那么做試管嬰兒的時候，她有卵，那么她生孩子了，她的卵子可以捐獻出來。那么這一部分人少的很少，而我們需要供卵的人很多。卵巢功能早衰的，那么還有年齡絕經(jīng)以后需要生育的，比如說她我們獨生子女就那么一個孩子，沒有了，她家庭就幾乎要毀滅。那么這部分患者又非常的多，所以我們就非常非常的呼吁我們要保護我們的卵巢和卵巢皮質(zhì)。那么這些呢決定我們的處理的方式，還有一點呢就是說我們要有義務(wù)告訴患者我們有多種的選擇，我們做試管嬰兒而且我們都會告訴患者，你看你輸卵管不好，你子宮內(nèi)膜異位癥，你也可以去做手術(shù)，那么通過手術(shù)來解決，你先解決你生育的問題，如果不行，你再做試管嬰兒，那么我們給患者一個選擇的權(quán)利。那我們反過來也建議，如果我們做輸卵管手術(shù)以前可能也需要告知患者，你這個輸卵管手術(shù)你可以做，那么你的成功幾率是多少。那么你這種情況做試管嬰兒的成功幾率是多少。那么你可能告知，最好你在有個簽字，因為我們前幾天剛學(xué)習(xí)侵權(quán)法就是我們一個法律顧問醫(yī)療法律顧問給我們講，如果你現(xiàn)在不告知的話，那么患者也有可能會追究你的責(zé)任。因為現(xiàn)在我們侵權(quán)法里邊規(guī)定，就是說你的治療是在你當(dāng)時的醫(yī)療條件下，他說你強調(diào)是當(dāng)時而不是以你當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件來決定。那么你們醫(yī)院沒有能力做試管嬰兒，你可以建議她到別的醫(yī)院去做。也要有這個建議，你不能說你不能做試管嬰兒，那你就輸卵管不好我給她整了一遍，她不懷孕，第二年我再做一遍。有我們見過那樣的患者，她做了兩三次的腹腔鏡手術(shù)，把輸卵管就是說通了又黏回去了，再給她通開吧，覺得通開了總會懷。但是說因為她影響的因素很多，所以說我們第二次手術(shù)我們建議還是謹(jǐn)慎的去做，如果做了一次手術(shù)她沒有懷孕，我們還是建議她做試管嬰兒。因為這樣他耽誤了患者的時機。我們就是說對于年齡因素來講我們是非常難以克服的，年齡越大懷孕幾率越低，這是無疑的。我們就必須遵守我們的法規(guī)和規(guī)范，我們一定要掌握恰當(dāng)?shù)膩碚莆罩刚鳎荒軄y用，但是要給患者以恰當(dāng)?shù)闹委煟_到個體化治療，那么我們做一個好醫(yī)生就是說給患者恰當(dāng)?shù)闹委煟行А⒏咝詢r比的一個治療。那么得到患者能夠得到滿意，這個是我們的義務(wù)。

那么我就增加一點，就是說那么我們促排卵的難點實際上前面我也提到了。就是說我們就這兩個，我們正常反應(yīng)的患者我們都好掌握那個大家都會做。那么促排卵，她張上兩三個卵，那么對于我們做試管嬰兒來講，我們也希望控制在七八個卵就可以，我們不是說希望卵越多越好。越多多了并不好，我們會過度刺激，那么我們就是說卵巢的反應(yīng)不良和卵巢的過度反應(yīng)，這是我們促排卵最擔(dān)心的問題。尤其是這個反應(yīng)不良，那么反應(yīng)不良的患者，大多數(shù)就是年齡大，卵巢功能不好，或者年輕的，就是說她FSH也高，那么這些呢我們要做一些前期的預(yù)處理，比如說做人工周期，那么DHEA，就是說雄激素的應(yīng)用有一定的效果。但是DHEA我們國內(nèi)藥是沒有批準(zhǔn)進的，是在國外才能買，這一點用的時候我們一定要給患者講，讓她權(quán)衡利弊。再有一個呢就是我們促排卵的時機是很重要的，比如說像克羅米芬的應(yīng)用，我們在什么時候應(yīng)用更合適。所以說我們希望應(yīng)該是在她的雌激素書上說是三到五天，實際上什么時候也都可以。雌激素水平最好在五十以上，卵泡的大小最好在0.56 以上， 你這會用克羅米芬效果才好。那么我們什么時候適當(dāng)?shù)脑黾觿┝浚敲催@些呢就是我們促排卵，卵巢反應(yīng)不良的。卵巢反應(yīng)不良如果我們加大劑量，效果要好一些。再有一個呢，就是我們促排卵的時候我們要注意患者的體重，F(xiàn)SH水平，那么如果體重大的人，促性腺激素的劑量要增加的。但是克羅米芬的劑量，它和體重沒有關(guān)系。所以這個是我們用藥的一點技巧，那么就是說這個問題。那么過度反應(yīng)呢我們也是很擔(dān)心，除了過度刺激的風(fēng)險，那么還有多胎妊娠的風(fēng)險。實際上我們生殖醫(yī)學(xué)這個領(lǐng)域現(xiàn)在是有一個，我不知道大家知不知道有一個默認(rèn)，就是如果促排卵，卵泡發(fā)育超過三個的話，我們建議患者放棄這個周期，你不要去懷孕了。你懷孕了多胎還需要減胎，那么有的地方，就是有的患者呢，到多胎以后就不去減胎，那么她的多胎妊娠，她的大家都很清楚流產(chǎn)早產(chǎn)，那么她的風(fēng)險很大，對社會對孩子都有很大的，將來呢不利的影響。那么所以說我們在促排卵一定要掌握，就是也是要如何掌握恰如其分。我們希望將來我們在可能普通的婦產(chǎn)科門診的話你促排卵指導(dǎo)同房的話，那么我們就希望一到兩個卵泡的發(fā)育這是最好的。那么患者如果反映卵泡多了，那么她高明 ，那么我們可以給她就盡量降低，比如說像促性腺激素HMG也好，麗申寶也好，我們可以用半支，那么如果我們促排卵以后，如果她確實已經(jīng)長的比較多了，那么長到四五個了，那么到她五六天的時候回來，那么這時候呢你可以給她，讓她暫停一下，今天不給她用藥了，隔一天或者隔兩天給她用一點藥，讓她大卵泡發(fā)育，小卵泡就是讓它走向閉鎖，那么這些呢也是一些技巧的東西。那么這樣呢大家在促排卵的時候能夠掌握一個適合的度。所以我們希望就是說在不孕癥的治療當(dāng)中，我們能夠盡量避免就是說過度刺激的發(fā)生這是最重要的，多胎妊娠我們也要盡量的避免，我們也反對以多胎為目的的不孕癥的治療。有病人到我們那去要求，大夫你給我做個龍鳳胎，我說我們沒這個能力，我要雙胎，我說我們也不建議你雙胎。因為你雙胎還是一個異常病理妊娠，還是容易流產(chǎn)早產(chǎn)。這些都是我們要控制的，那么總之就是說我們不孕癥的治療也好，促排卵也好，我們綜合全面的來分析來考慮，那這是我們做一個好醫(yī)生的要求，那么給病人個體化的治療，那么結(jié)合病人各方面的因素來達到我們治療的目的。

謝謝！（齊都醫(yī)院 齊宣）